冰山一角：不被看到的老年抑鬱患者們
7.27
知識分子
The Intellectual
圖源：Pixabay
撰文｜蘇惟楚
長久以來，老年抑鬱一直都被低估和忽視。
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綜合各項研究，由於調查方式、抑鬱評估工具不同，中國60歲以上老年人抑鬱症狀的檢出率存在較大差異，爲12.2%-45.2%。世界衛生組織2016年發佈了《中國老齡化與健康國家評估報告》，其中披露另一重現實：80 歲以上老年人有抑鬱症狀的總流行率爲 30.3%，略高於其他老齡組（60 歲～ 70 歲爲 22.3%，70 歲～ 80 歲年齡組爲 25.0%）；老年女性抑鬱症患病率高於男性；但患有抑鬱症的老年人中接受治療的不足10%，農村地區未接受治療者是城市的兩倍。
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另有報告顯示，我國65歲以上老人自殺人數佔總自殺人數的38.2%。這部分人羣的自殺死亡率高達34.5/10萬人年，是65歲以下人羣的6.5倍。
而截至2021年底，中國有2.67億老年人，其中65歲以上的老年人口達2億。
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2021年初，北京回龍觀醫院開設了老年抑鬱專病門診，每天走進診室的老人有六七十位；老年心理科有三個病區，150張牀位持續緊張。
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但醫生們同樣坦誠，走進診室裡，被看到的也只是冰山一角。
軀體不適症狀和精神疾病病恥感導致不少老年人在來到精神科就診之前，多次往返各個綜合醫院，反覆檢查“頭暈”“失眠”“胃痛”。“40%-50%的老年抑鬱患者首診就診於綜合醫院，但在綜合醫院能被識別且得到充分治療的約20%，”北京回龍觀醫院老年科病區主任燕江陵說。
在診室裡，她看到了許多孤獨的老年人，被困在日漸衰老的肉身裡，陷入“失去個人價值”的恐懼；他們渴望被關注和傾聽，但身體機能日漸衰退，社交一點點縮回一間屋的範圍；有人喪偶、有人獨居，在社交網絡日益發達的今天，老年人卻無比孤獨，連同與他們相關的話題，也長久沉寂。
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關於老年抑鬱，這並不只是一個精神健康話題，事關陪伴、養老，以及如何理解衰老和死亡。這也並非與我們無關的一則簡訊，在某種程度上，這是我們的明天。
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以下是燕江陵口述：
難以統計的數據
相比老人，我們這個社會好像更看重孩子。
近年來，社會對兒童、青少年精神心理非常關注。一個孩子得了抑鬱症之後，家裡人都很在意，也很緊張。但當老人出現軀體不適之後，很多時候被默認這是衰老的一種表現，不會特別重視。等家人有所察覺時，可能狀況已經很嚴重了。
嚴重到什麼程度？一些老年人自殺未遂或者自傷才被送來。
事實上，老年人心理問題的發生率不低，但漏診和不被識別率很高。
這也是爲什麼老年人抑鬱的流調很難做，因爲很多老年人首診先去綜合醫院。資料顯示，老年抑鬱症患者40%-50是在綜合醫院就診的。但是在綜合醫院被識別出抑鬱症的就更少，在40%的這部分人中，可能20%左右被識別出來。
爲什麼老年人先去綜合醫院？
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在老年人抑鬱症的表現中，軀體化症狀比較多，他們會經常去心內科、神經科、疼痛科、消化科，甚至是腫瘤科。他們覺得消化道不舒服、便秘、消化不良，有人覺得頭疼、脖子疼，還有人懷疑自己得了癌症。甚至當發作很嚴重的時候，他們會打急救電話。
在我們診室裡會經常看到這樣的老人，他們來的時候抱着厚厚的病歷，早前已經輾轉在各個醫院的許多科室，成爲資深病號。
我們之前接診了一個病人，病程不長，三個月，起初睡眠不好，先找別人要了點安眠藥，還是不見好，又去找各種偏方。後來，她出現了焦慮，坐立不安，甚至有疑病的情況，擔心自己是不是被治壞了，特別恐懼，覺得胸悶，又懷疑自己心梗。孩子帶着她一個月去了三次急診，輸液，做各種檢查，直到一個醫生說，要不去看看精神專科。
相比年輕人，老年人抑鬱並不太好識別。青年人的抑鬱可能會表現食慾衰退、睡眠障礙、遲緩、覺得生活無意義、有輕生念頭等等；但老年人抑鬱的表現主要是軀體主訴更多，還有是焦慮問題更突出。
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我們對抑鬱的理解好像是，一個人躺在那裡不願意說話，也不願意動，但一些老年人並不是這樣，他們反而會表現出更多傾訴，話更多。
甚至一些患抑鬱的老年人不像抑鬱的年輕人那樣表現出精力衰退的症狀，反而出現容易發怒、發脾氣甚至產生攻擊。如果情緒波動很大，又不能很好用語言表達出來的時候，他會表達輕生的想法，“不想活了”“活着沒意思”。但這些可能很多時候都被當做“老了”的一種反應，而不被認爲是抑鬱。
對於非精神醫學專業的醫生來說，對這方面的識別會比較困難。這些年，心內科、神經內科、消化科的醫生會更關注精神科的心理問題。比如胡大一教授很早就在推廣“雙心門診”理念，自己出門診的時候，還會配個精神科醫生，看心血管疾病的同時，也會看心理問題。
再有就是觀念的問題。我工作27年了，1998年開始上班，頭幾年如果跟別人說我的工作，人家就說，啊，你在精神病院上班啊。如果一個人說自己得了抑鬱症，就可能擔心被說瘋子，一個是當時的社會歧視精神疾病，患者自己也有病恥感。
我們醫院開設老年抑鬱專科門診之後，一些老人被其他科室的醫生轉診過來，如果說轉去老年精神科，他們就不願意，但如果告訴他們，這是一個老年抑鬱門診，他會覺得，“我就是有情緒問題纔到這裡來”，心理接受度更高一些。
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現在社會進步，年輕人在這方面的接受度更高。但現在的宣傳裡，一提抑鬱，就默認這是年輕人的事情。我們講抑鬱症的幾個高發階段，青壯年是一個階段，還有是圍產期和哺乳期，再來就是老年期。加上人口老齡化的趨勢，所以老年人也應該是被宣傳的主要對象。
講患抑鬱的老年人不被看到的同時，我們也要注意，老年人的就醫情況是很複雜的。
一個人衰老之後，機能在減退，自我也會有所察覺，他的不安、無助和孤獨都會增加就醫的困難。
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尤其現在醫院實行網絡預約，很多老年人不會掛號。即使掛上號，一部分老年人可以自己出門，但另一部分老年人，因爲機能衰退，是希望有人陪着，或者幫忙做一些決策。他們會跟孩子商量，但又擔心孩子請假，給他們工作添麻煩，也有些老人面臨孩子不在身邊的境況。
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所以，不少老年人就是能忍就忍，忍不了就拖，不到萬不得已不願意就診。
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困在肉體的樊籠裡
在我們門診裡，誘發老年人病情波動的因素有幾種：經歷喪偶或者親人的喪失；軀體症狀逐漸增多；空巢老人或者經歷其他重大事件。
有一個病人，60多歲，推着輪椅進來，一進門就趴在桌子上大哭。我問他，你哭什麼，他說我才60就癱了。我們遇到過不少帕金森患者，抑鬱情緒很突出。
所以我常說，老齡社會到來，我們需要做的準備太多了。其中一個就是我們需要對老年期可能出現的各種問題有心理準備，因爲進入老年期之後，隨着年齡增長，可能軀體疾病會越來越多。
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但有的時候我們會注意到，沒有心理準備的情況下，很多人無法面對“老化”：身體的衰老、慢性病的增多。
我們的門診裡也有相當一部分病人，從外地來北京，幫子女帶孩子，然後來看病。老人和小家庭的相處需要進行磨合，跟周圍的環境和城市文化磨合，尤其他們在北京也沒有社交支持，心理問題會比較突出。
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尤其是這個過程中，他們在育兒理念方面和子女不一致，導致一些想法和做法不被重視或不被採納。所以這時候就會很失落，他們會覺得，“我能幫孩子的時候都不被需要，那我需要他們的時候，他們也不能提供幫助。” 但這種苦悶沒辦法解決，也找不到人紓解，一些人會採取自殺自傷，離家出走的方式。
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有一個患者，當時在抑鬱發作期，話很多，但家裡人嫌她煩，她就去外面跟別人傾訴，遇到一個賣保健品的小夥子，對着老太太一直喊“乾媽”。
家裡人爲什麼給她送來了？因爲老太太把自己工資卡給人家了，她跟孩子說，你們生活挺幸福的，事業也挺成功，不需要我了。小夥子從外地來北京，不容易，我去幫幫他。其實就是受騙了。
對於這位抑鬱的老年人來說，她是尋求關注的。但是子女並不理解，說話也挺不客氣，他們不會說你最近是不是心情不好，而是“你沒事兒老瞎想”，這種表達其實很典型。
這背後就是兒女對於老年人的心理狀況並不瞭解，即使發生變化之後，也沒有及時察覺。
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在中國，我們好像認爲“老是一件很自然的事情”，沒有人去主動迎接老年，也不會有人預期設想我的老年生活可能是怎樣的，我需要做怎樣的準備。
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很多孩子也覺得，“老了就都那樣”，他不會想到人老了，可能變得更脆弱，依賴性更強，承受能力更差。我們需要給予更多關愛，也需要注意語言方式。
所以很多時候，看似父母和子女自然地“滑進”老年期，但其實我們都沒有準備好。不只是養老觀念和養老方式上，我們有沒有更充足、功能更完善的養老機構，以及提供給公衆充分的養老服務信息？
我們有一個歲數比較大的患者，孩子在國外，她在喪偶之後抑鬱了。其實她的朋友同事有很多種養老方式，但這個患者只接受居家養老，也不接受住家保姆。
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她一次晚上摔倒了，之後骨折，一直沒有被發現，街坊好幾天沒見到人，報警才發現老太太已經在家出現譫妄了，不吃不喝，也沒有及時治療。後來，她自殺被送入院。
孩子們回國後，我們也積極治療，出院的時候她也挺好。但唯一溝通有問題的是，她認爲“養兒防老”，但孩子們在國外定居幾十年了，說把她接出去，她說語言不通，適應不了當地社會。後來孩子只能把老人託付給發小，每天去看看老人。
老太太再一次自殺。
後來，家裡給她找了一個綜合醫院，裡面很多慢性病的老年人，病房是封閉的，老太太被照顧得還不錯。但這種結局不算理想，因爲她並沒有回到一個對老年人而言更好的生活場景中。
這其實有一定代表性，子女不在身邊的老人很多。即使孩子能從網上給掛號、約車、交燃氣水電費，甚至給家裡全方位裝上攝像頭，一點隱私都沒有，就怕老人摔了。
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尤其在老齡化趨勢下，門診裡還經常有這樣的老人，自己70多歲，要照顧90多歲的父母，下面還要照顧兩個孫輩。我們有一個患者，是個老太太，之前她還能指揮老伴打個下手，跟老伴嘮兩句，發泄發泄。
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直到有一天，老伴中風了，中風之後出現明顯的焦慮，動不動就發脾氣。你想想，上有老，下有小，還要照顧老伴，這個老太太很崩潰，但還是咬牙堅持，但很痛苦。
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每個月她來門診取藥，像這類的病人，單純藥物治療很難解決，需要心理治療，而定期的門診就是她唯一的排解途徑。
這是我們的今天與明天
當下這一代老年人有一些時代的特殊性，一些人年輕的時候，物質資源匱乏，全部精力都在維繫生計和照料子女，無暇顧及精神的滋養。所以退休之後，他們一下無所適從，生活失去了重心，沒有了追求，從而一些人出現了抑鬱。
所以有些時候，我們說老年人“享清福”，其實也要看這個清福是什麼，如果每天無所事事，很容易出現無聊和孤獨感，尤其是一些老年人節律失調，作息紊亂。我們一般建議老年人堅持鍛鍊，每天給自己安排一些類似課程表的生活內容。
我們醫院接收的病人，相當一部分來自全國各地。其中一部分病人，當地的精神衛生、醫療條件相對比較薄弱。我們老年科的病牀定編150，但可能收治的是180個病人。
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來我們門診的病人看病也很麻煩，很多都是高齡老人，能走進來的都是少數，大部分坐着輪椅，或者躺着平板牀被推進來。醫生給老年人問診，非常慢。綜合醫院看一個病人可能幾分鐘，我們二三十分鐘都不一定看完一個病人，所以我半天可能就看20個病人。
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相比年輕人的抑鬱，老年人的抑鬱治療也更麻煩，牽扯了很多其他因素，比如器質性因素。以卒中後抑鬱爲例，患者得了腦卒中之後，容易出現抑鬱，因爲因素很複雜，所以治療更困難。
老年人的服藥時間也有可能更長一些，一些老年人對藥物很敏感，所以治療調整需要更清晰。一些人可能吃一片量不夠，吃兩片就過量，這就需要更精細的用藥指導。
同時，我們還需要鼓勵更多的陪伴方式和觀念，這需要子女和老年人不斷溝通。
對老年人來說，現在的生活方式跟以前不一樣，以前三代人、四代人住在一起，但現在大家都提倡小家庭的模式，所以老年人可以多接觸一些科技手段，比如學習微信視頻，打電話。
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當然，我們要理解，作爲老年人，他們學習新知識的能力是下降的，但作爲子女，你不要嫌棄他。尤其老年人自尊心也很強，如果孩子再說教兩句，甚至說你怎麼那麼笨，他就不願意學了。
這樣的相處模式下，有些老年人明明有陪伴的需要，但一想“求你真難”，就自己忍着了。但很容易出現無助和無望，抑鬱的情緒也會越容易出現。
所以我們有的時候會說，鼓勵老年人生活方式自立，但該求助的時候也要求助。
我們很多時候會發現，跟年輕人不一樣，老年人更容易出現退縮和迴避的行爲。因爲他感覺自己能力不行，做不到。所以年輕人說，外賣和快遞可以送到家，擱到門口；但是一些老年人拒絕，他怕入室搶劫，也怕自己拿錯東西，這些都是他對自己能力下降的一個很現實的認識。
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另一方面，我們也會跟年輕人說，要給予老去的父母多一些關注，多聊聊天。比如一些年輕人，和父母雖然天天住在一起，但每天能聊半小時都很少。有的時候感覺工作一天好累，只想坐在屋子裡歇會兒。父母雖然很理解，但這種情況下，交流越來越少，他們有什麼問題可能你第一時間也不知道。
除了多做老年抑鬱的宣傳科普，其實社會還應該給年輕人和老年人傳遞更多老年期的資料，讓人們對老年生活有更具體的認識和理解，老年生活並不總是美好的，可能會有一些不好的變化。
我很不喜歡一種表達，叫做“壞人變老了”。很多時候，可能是一種情緒障礙的表現，但變成一種道德的貶斥。因爲一些人年老之後，原有的性格會加強固化，有些人可能年輕的時候固執一些，但老了之後，固執會進一步強化，這是他自己控制不了的，所以進行道德貶斥沒有什麼意義。
更重要的是，相比過去，我們的平均壽命在不斷增長，過去五六十歲就被叫做老頭老太太，現在很多人八十多歲了，看着像六十多的。這種趨勢下，可以說，我們的生命增長了幾十年的時間，而這幾十年是過去少有人經歷的，很多人其實不知道怎麼應對這不斷衰老的幾十年。所以我們要帶着更包容的態度去接納老年人，更好地提供支持。
這些都不僅僅是他們的事情，它事關我們的現在，以及未來。
參考資料：
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[1] 王丹, 齊士格, 王寶華, 胡亞男, 王秋童, 王志會. 中國3省60歲及以上老年人抑鬱情況及其影響因素研究. 中華流行病學雜誌, 2022, 43(12): 1925-1931
[2]李甲森, 馬文軍. 中國中老年人抑鬱症狀現狀及影響因素分析. 中國公共衛生, 2017, 33(2): 177-181.
[3]《中國老齡化與健康國家評估報告》https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194271/9789245509318-chi.pdf;sequence=5
[4] Zhong B L, Chiu H F K, Conwell Y. Rates and characteristics of elderly suicide in China, 2013–14[J]. Journal of affective disorders, 2016, 206: 273-279.
